VÍAS URINARIAS BAJAS

URÉTERES

ANOMALÍAS CONGÉNITAS:

• Ausencia del uréter intravesical: predispone al reflujo vesicouretral.
• Uréteres dobles y bífidos: se acompañan de doble pelvis renal, los dos uréteres desembocan juntos en la vejiga formando una Y.
• Vasos renales aberrantes: el polo inferior del riñón puede recibir una vena o una arteria accesoria que puede comprimir la unión urétetropelviana, puede simular litiasis. 
• Obstrucción de la unión uretropielica: es más frecuente en varones en el uréter izquierdo.
• Divertículos: evaginación sacular de la pared del uréter, son raros, predisponen a infección. 
• Hidroureter: alargamiento y tortuosidad de los uréteres, se puede dar por procesos obstructivos durante el desarrollo o por alteración de la inervación intrínseca.
• Megaloureter: dilatación masiva, es por alteración de la inervación intrínseca o por defecto en la musculatura del uréter. 

URETRITIS:
Aunque se asocia a inflamación, normalmente no implica infección y tiene escasas consecuencias clínicas.

• Aguda: aparece en el curso de una infección renal.
• Crónica: Es producto de una aguda de larga evolución. Su importancia reside en que puede producir fibrosis, la cual puede obstruir el uréter. 

TUMORES:

• Primarios: son raros.
  - Benigno: leiomioma
  - Maligno: carcinoma de células transicionales.
• Secundarios: más frecuentes.

OBSTRUCCIONES:

Fibrosis retroperitoneal: rara, son masas fibrosas que rodean a la aorta y a los uréteres comprimiéndolos, y produciendo hidronefrosis. La fibrosis se acompaña de infiltrado inflamatorio linfocitario y eosinófilos.
Causa desconocida: se cree que podría ser autoinmune desencadenado por fármacos.
Se da en adultos.

VEJIGA

ANOMALÍAS CONGÉNITAS:

• Divertículos: evaginación sacular de la pared de la vejiga. Suelen ser múltiples, miden de 1 a 10 mm. Se caracterizan por ausencia o debilidad de la capa muscular.
  También pueden ser adquiridos (es lo más frecuente) asociados a la hiperplasia de próstata.
  Complicaciones:
  - Estasis e infecciones.
  - Formación de cálculos.
  - Reflujo vesicoureteral si está cercano a la desembocadura del uréter.
• Extrofia vesical: no se desarrolla la pared anterior del abdomen ni de la vejiga, ésta está abierta como un saco hacia el exterior.
  Complicaciones:
  - Infecciones.
  - El epitelio sufre metaplasia glandular y predispone a un adenocarcinoma.
• Fístula: comunicaciones anormales con otras visceras.
  - Vesicorrectales.
  - Vésicovaginales.
  - Vésicouterinas.
• Uraco permeable: se presenta como una fístula que comunica la vejiga con el ombligo. Si está parcialmente cerrado se forman quistes los cuales sufren metaplasia glandular y predispone al adenocarcinoma. 

CISTITIS: 

• Cistitis aguda: inflamación aguda de la mucosa vesical. Las causas son:
  - Bacterias de la flora fecal: Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo.
  - Virus: adenovirus-
  - Clamydia y mycoplasma.
  - Parásito: schistosoma haematobum (Egipto).
  - Hongos: cándida (inmunodeprimidos).
  - Irradiación: fármacos antineoplásicos.
  Morfología: cuadros purulentos (piuria, cistitis supurada), con desprendimientos de mucosa (cistitis ulcerosa) y hemorragias (hematuria: cistitis hemorrágica).
  Hay infiltrado de neutrófilos en lámina propia. Los virus, fármacos e irradiación darn cuadros hemorrágicos.
  Si en una cistitis supurada el pus coagula y se deposita sobre la mucosa necrótica, recibe el nombre de cistitis membranosa.
• Cistitis crónica: se produce por persistencia de la aguda.
  Morfología: hay mononucleares en lámina propia con engrosamiento de la misma por fibrosis. 

Clínica: 

Poliaquiuria, dolor en la región suprapúbica y disuria. Generalmente no hay fiebre, excepto en niños pequeños. 

IMPORTANTE: las cistitis predisponen a pielonefritis.

Formas especiales de cistitis crónicas:

- Cistitis intersticial.

- Malacoplaquia.

- Cistitis polipoidea.

METAPLASIA VESICALES:

• Glandular o intestinal: podría aumentar el riesgo de adenocarcinoma en extrofia y quistes de uraco.
• Escamosa: por el S. de Haematobium, da riesgo de carcinoma epidermoide.
• Nefrogénica: pueden verse túbulos en la lámina propia. Puede simular un carcinoma.

TUMORES:
El 95% son de origen epitelial y dentro de esos el 95% son carcinomas de células intersticiales. La mayoría nacen en las paredes laterales o posterior de la vejiga. 

• Papiloma: raro, menos del 1% de los tumores uroepiteliales. Se presenta en jóvenes. Únicos o múltiples. Miden 0,5 a 2 cm. Formados por un eje de tejido conectivo digitiforme rodeado de hasta 7 capas de epitelio de transición de aspecto normal. Al extirparlos pueden recidivar.
  
• Carcinoma de células transicionales: es más frecuente en varones entre los 50 y 60 años.
  Los predisponentes son:
  - Tabaco.
  - Beta naftilamina.
  - Schistosoma Haematobium.
  - Nefropatía por abuso de analgésicos.
  - Ciclofosfamida.
  - Irradiación de la vejiga.
  El carcinoma se origina a partir de lesiones precursoras como carcinoma urotelial papilar no invasivo y carcinoma in situ.
      - Grado I: se corresponde con las neoplasias uroteliales de menor potencial maligno de la ISUP. Son papilares y son difíciles de diferenciar de un papiloma. La atipía es escasa, células semejantes a las normales, hay más de 7 capas celulares. En menos del 5% de los casos se vuelven invasoras. Hay deleción del cromosoma 9.
     - Grado II: se corresponde con el carcinoma urotelial de menor grado de la ISUP y algunos con los de mayor grado. Todavía se identifica el origen transicional, más de 10 capas. Son papilares o planas. Cuando se detecta suele haber invasión, pero no suelen progresar. Falla el P53.
      - Grado III: se corresponde con el carcinoma de primer grado de la ISUP. No se identifica origen transicional, desorden, aumenteo de mitosis. Son papilares, planos o mixtos. Son más grandes que los anteriores. Alto potencial de invasión y metástasis. Falla en P53.
  
  El 50% son de grado I, siendo papilares. El otro 50% son de grado II y III, siendo papilares o planos.
  
  Evolución: tienen dos características evolutivas:
  1) Multicentricidad: aparición en un mismo momento de múltiples tumores separados entre sí.
  2) Alto poder de recidiva: cada vez que lo hacen pueden aparecer en un sitio distinto y con mayor grado. Infiltran la pared, luego órganos vecinos: recto, vagina, próstata, uréteres. Metastatizan a ganglios regionales y por vía hemática a hígado, pulmón y hueso.
  
  Clínica: el síntoma principial: hematuria indolora. Si obstruyen orificio uretral dan disuria, polaquiuria; si obstruyen el orificio ureteral dan pielonefritis.
  Factores pronóstico: si invade la capa muscular propia, factor de mal pronóstico.
  
• Carcinoma epidermoide: se asocia al S. Haematobium. Pueden ser fungosos, ulcerosos o infiltrantes. Invaden con rapidez. Mal pronóstico: el 70% muere al año del diagnóstico.
  
• Mixto: mezcla de los dos anteriores.
  
• Adenocarcinoma: raros, los predisponentes son quistes de uraco y extrofia vesical. Son secretores de mucina. 

ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES, IRA, IRC

ENFERMEDADES TUBULOINTERSTICIALES

PIELONEFRITIS: 

Infección renal que afecta, cálices, pelvis e intersticio. Los agentes son las bacterias de la flora fecal endógena: escherichia coli en el 50% de los casos. 

Vías de infección: 

- Hemática: rara, por endocarditis o bacteriemias.

- Ascendente: es la más frecuente, las bacterias ascienden desde la vejiga, pero primero deben adherirse a la uretra, llegar a la vejiga, multiplicarse, por reflujo vesicouretral llegar al riñón y por reflujo intrarenal alcanzar las papilas. 

Predisponentes para la infección por vía ascendente:

- Instrumentación de la uretra (sondas, cateter)

- En mujeres es más frecuente entre los 15 y 40 años por tener la uretra más corta, por el embarazo. 

- En varones la hiperplasia de próstata.

- En niños el reflujo vesicouretral: suele ser por ausencia del ureter intravesical.

- DBT: por la neuropatía que puede dar disfuncón vesical y son más susceptibles a las infecciones.

- Inmunosupresión.

• PIELONEFRITIS AGUDA: 
  Hay supuración primero en intersticio y luego progresa hacia los túbulos provocando abscesos.
  Se observan neutrófilos. Los glomérulos se respetan bastante, salvo que la infección sea micótica (candida).
  Si la causa es el reflujo aparece en los polos, porque las papilas superior e inferior son más planas o cóncavas en vez de convexas.
  Complicaciones:
     - Necrosis papilar: es más frecuente en DBT, las papilas sufren necrosis de coagulación, sería por isquemia provocada por el edema inflamatorio. Si es bilateral lleva a la IRA.
     - Pionefrosis: se produce cuando hay obstrucción de la vía urinaria, el exudado es purulento y se acumula en la vía y el riñón es un saco de pus.
     - Abscesos perirrenales: se extiende la supuración a los tejidos adyacentes.
  
  
  
  
  
  Clínica: dolor de comienzo brusco en el ángulo costovertebral, con fiebre. Suele haber datos de cistitis previas. En orina detectamos piuiria, en el sedimento hallamos cilindros de pus (lo que indica que la infección es superior porque el molde de todo cilindro es el túbulo).
  
• PIELONEFRITIS CRÓNICA:
  Se produce por agudas repetidas, que llevan a la cicatrización de cálices y pelvis en forma irregular (es asimétrica), con daño tubulointersticial: los túbulos pueden estar atrofiados, hipertrofiados o dilatados (en este caso contienen cilindros de coloide y el cuadro se llama tiroidización).
  Hay infiltrado inflamatorio crónico, los glomérulos son los últimos en afectarse.
  El proceso puede ser unilateral o bilateral.
  Se divide en dos tipos:
     - Por reflujo: es por reflujo vesicouretral, es la más frecuente, el daño está en los polos.
     - Por obstrucción: las causas son: anomalías congénitas, inflamaciones, tumores de la vía urinaria, hiperplasia de próstata, cálculos, parálisis de vejiga (neurogénica). Al obstruir generan una circunstancia de estasis.
  Clínica: los síntomas son más solapados, piuria y si es bilateral lleva a la IRC. Junto con la neuropatía por el uso de analgésicos, son las únicas dos causas tubulointersticiales crónicas que afectan cálices. 

FÁRMACOS:

• NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA: por ATB, diuréticos, AINEs. En personas con edad avanzada puede producir IRA.
  - Morfología: mezcla de infiltrado inflamatorio crónico y agudo (eosinófilos y neutrófilos), en intersticio.
  - Patogenia: podría haber una reacción de hipersensibilidad de tipo I, los fármacos actuarían como haptenos.
  
• NEFRITIS INTERSTICIAL CRÓNICA: el ej. es la nefropatía por abuso de analgésicos.
  Es más frecuente en mujeres. Con el tiempo lleva a IRC. 

POR TRASTORNOS METABÓLICOS:

• NEFROPATÍA POR URATOS:
  - Aguda
  - Crónica
  - Nefrolitiasis
  
• NEFROPATÍA POR HIPERCALCEMIA
  - Cálculos
  - Nefrocalcinosis

NEOPLASIAS:
Mieloma múltiple lleva a IRC por:

1. Proteínas de Bence Jonses
2. Asociación con amiloidosis
3. Diseminación metastásica
4. Hipercalcemia asociada

IRRADIACIÓN

INSUFICIENCIA RENAL

Pérdida de la función renal. Puede ser:

• IRA: supresión brusca de la función renal, es un procesos bilateral, puede ser reversible.
  Etiologías:
     - Prerenal: por hipovolemia: IC, shock, aterosclerosis.
     - Intrarenal:
            * Por afectación de vasos: vasculitis, hipertensión, eclampsia.
            * Por afectación de los glomérulos: GNF
            * Por afectación de los túbulos: NTA, puede ser un proceso reversible:
                             - ISQUÉMICA: por circunstancias de shock.
                                          Morfología: necrosis tubular focal. Rotura de membranas basales                                                       (tubulorexis) y oclusión de túbulos distales por cilindros.
                            - NEFROTÓXICA: metales pesados, alcohol metílico, ATB.
                                          Morfología: necrosis en túbulos próximales en forma continua. Se respetan                                         las membranas basales y aparecen los cilindros proteicos en los túbulos                                               distales.
  - Postrrenal: es rara, se da por obstrucción uretral bilateral por cálculos o trombos.
                       Clínica: azotemia, oliguria, s. urémico.
  
  Clínica: 4 etapas
  - Fase de comienzo: las primeras 36 hs. después del tóxico o la isquemia.
  - Fase oligúrica: la excreción  de orina es de 50 a 400 ml por día, es por la disminución del filtrado. La hiperpotasemia puede matar al paciente (arritmias).
  - Fase diurética precoz: se reanuda el filtrado pero como todavía no hay capacidad de concetrar la orina puede deshidratarse y sufrir hipopotasemia que altera los músculos.
  -Fase de recuperación: se recupera la capacidad de concetrar la orina y se normaliza, si esto ocurre se da después de la tercer semana.
  

ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y TUMORES RENALES

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

Se presentan en el 20% de todas las personas.

Hay de tres tipos:

1. Anomalías de cantidad de tejido:
   
   - Agenesia: si es bilateral es incompatible con la vida.
   
   - Hipoplasia: si es bilateral lleva a la insuficiencia en la infancia.
   
   - Supernumerarios.
   
2. Anomalías de posición:
   
   - Ectopía: puede estar dentro de la pelvis con uréteres tortuosos, dificulta la salida de orina, predispone a infecciones.
   
   - Riñón en herradura: se fusionan ambos riñones por uno de sus polos, el inferior en el 90% de los casos.
   
3. Anomalías de diferenciación: (quistes)
   
   - Displasia quística renal: aumento del tamaño renal, si es bilateral lleva a la insuficiencia. Hay anomalías de diferenciación, múltiples quistes con islotes de mesénquima intermedio (patognomónico). Hay nefronas normales junto con nefronas inmaduras. Los quistes se recubren de epitelio plano y contienen líquido seroso.
   
   
   
   - Enfermedad poliquística renal:
           * Del adulto: siempre bilateral, riñones poliquísticos que borran los detalles normales por compresión y atrofia, pesan hasta 4 kilos cada uno. El epitelio de los quistes es plano y contiene un líquido seroso-hemorrágico. Los quistes se ven desde la superficie externa. La falla está en los genes de complejos de proteína de membrana del epitelio de los túbulos que regula la secresión de los mismos, en este caso la secresión es excesiva lo que provoca la dilatación de los túbulos formando quistes. Estas proteínas participan de la interacción célula-célula y célula-matriz, interacciones necesarias para regular la proliferación y maduración del epitelio.
          *Del niño: semejante al anterior pero lleva a la insfuciencia en la infancia y los quistes no se ven desde la superficie externa la cual es lisa. La falla está en el gen de una proteína de membrana, que sería un receptor necesario para la diferenciación de los túbulos colectores y de los conductos biliares.
   
   
   
   
   
   
   - Enfermedades quísticas de la médula renal:
   
   - Riñón en esponja medular: dilatación quística de los colectores medulares. La etiología es desconocida, se manifiesta en adultos y no trae consecuencias.
   
   - Nefroptisis/ Enfermedad quística medular urémica: enfermedad renal que comienza en la infancia y puede llevar a la insuficiencia  renal en edad adulta. Hay quistes medulares con atrofia cortical tubular y daño tubulointersticial, se conservan los glomérulos. Riñones pequeños con quistes medulares. La nefroptisis parece ser la causa genética más frecuente de IR en niños y jóvenes. Falla de nefrocistinas, proteínas de epitelio de túbulos de función desconocida.
   
   - Quistes adquiridos asociados a diálisis: quistes en corteza y médula, con epitelio plano, contenido seroso y cristales de oxalato de calcio. Se formarían por obstrucción de los túbulos (fibrosis o calcio), pueden sangrar. Se puede originar un carcinoma a partir del epitelio de los quistes, el riesgo es de un 7% después de los 10 años.
   
   - Quistes simples: únicos o múltiples, de 1 a 5 cm, contienen líquido claro, epitelio plano en única capa y se rodean externamente de fibrosis. Se ubican en la corteza, no dan síntomas, la importancia es no confundirlos con tumores, los quistes son líquidos, los tumores son sólidos. 

TUMORES RENALES

BENIGNOS:

• Adenoma papilar renal: se origina en el epitelio de lo túbulos renales y forma papilas. Están siempre en la corteza, son de color amarillos, la cápsula es incompleta y miden no más de 0,5 cm. Tienen la misma histología que el hipernefroma y no se los puede diferenciar desde el punto de vista histológico ni por pruebas inmunihistoquímicas. Hay una regla poco fiable que dice que si mide menos de 3 cm es un adenoma y si mide más de 3 cm sería un hipernefroma.
  
  
  
• Angiomiolipoma: formado por vasos, músculo liso y grasa. Se caracteriza porque puede dar hematuria.
  
  
  
  
  
• Oncocitoma: formado por células eosinófilas, con núcleos pequeños y están cargadas de mitocondrias. Se origina en las células intercaladas de los túbulos colectores. Está encapsulado y es de color bronceado. En raros casos puede metastatizar.
  
  
  
• T. de células yuxtaglomerulares: raro, produce hipertensión secundaria por liberación de renina. 

MALIGNOS:

• Hipernefroma: Son más frecuentes en sujetos mayores. Surgen del epitelio tubular.
  Hay diferentes tipos:
  - Carcinoma de células claras no papilar (80%), unliateral. Las células tumorales son redondeadas o poligonales y presentan abundante citoplasma claro o granular que contiene glucógeno y lípidos.
  - Carcinoma papilar (14%), son multifocales y bilaterales, y son los que más se asocian a diálisis. Pueden tener cuerpos de Psamoma. Células cúbicas, eosinófilas, granulares.
  - Carcinoma renal cromófobo (5%), eosinófilas pálidas. Deriva de las células intercalares de los colectores. Es el de mejor pronóstico.
  - Carcinoma de los conductos colectores (1%), células epiteliales atípicas con aspecto de tachuelas.
  
  
  
  
  
  CLÍNICA: dolor costovertebral, masa palpable y hematuria en el 10% de los casos. La hematuria es el signo más fiable.
  
• T. de Wilms: Neoplasia renal más frecuente en niños.
   S. genéticos asociados en relación al cromosoma 11.
  - S. WAGR: Wilms, Aniridia, anomalías genitales, retraso mental. Falla el gen WT-1
  - S. de Denys-Drash, falla el gen WT-1. Disgenesia gonadal y nefropatía glomerular.
  - S. de Beckwith-Wiedemann, falla en el gen WT-2. Organomegalia (hipertrofia de órganos corporales).
  
  
  
  
  
  CLÍNICA: La madre consulta por una masa visible y palpable, puede haber dolor y hematuria.
  
  
  

Glomerulonefritis

GLOMERULONEFRITIS

S. GLOMERULARES

Procesos inflamatorios que afectan a los glomérulos y pueden llevar o no a la disfunción de los mismos, cuando no hay un componente inflamatorio se las denomina glomerulopatías.

SINDROMES GLOMERULARES:

1. S. Nefrítico:
   Hipertensión, hematuria macroscópica, azotemia, proteinuria y edema leves a moderados.
2. S. de GNF rápidamente progresiva:
   Hematuria, proteinuria, oliguria grave que lleva a la IRA en semanas.
3. S. Nefrótico:
   Proteinuria mayor a 3,5 gramos por día, hipoalbuminemia, edemas, hiperlipidemias como reacción a la pérdida de proteínas, lipiduria, predisposición a infecciones por la pérdida de Acs. y factores de complemento, y es un estado de hipercoagulabilidad por la pérdida de anticoagulantes por la orina. 
4. S. de IRC:
   Es la claudicación de un riñón insuficiente luego de un largo período de enfermedad.
   Comienza con azotemia: elevación de creatinina y de nitrógeno ureico en sangre por un descenso del filtrado glomerular.
   Cuando el filtrado glomerular es menor al 20% aparece la uremia: hiperazosemia más un conjunto de signos y síntomas y alteraciones bioquímicas. 

ALTERACIONES HISTOLÓGICAS:
Pueden ser difusas si afectan a todos los glomérulos y focal si sólo afecta algunos. A su veces si observamos un glomérulo puede ser global si afecta lo afecta todo y segmentario una parte. 

1. Hipercelularidad:
   Proliferación celular de células mesangiales o endoteliales.
   Infiltrado leucitario.
   Formación de semilunas.
2. Engrosamiento de la membrana basal:
   Dpósito de complejos inmunes en la vertiente endotelial o epitelial de la membrana basal o dentro de ella.
   Engrosamiento de la membrana basal debido al aumento de la síntesis de sus componentes proteicos. 
3. Hialinosis y esclerosis

PATOGENIA:

• Mecanismos inmunológicos:
  - Por Acs: - Formación de complejos inmunes in situ.
                - Depósito de complejos inmunes.
  - Por células: Linfocitos T.
  - Por vía alterna del complemento: C3.
• Mecanismos de progresión del daño glomerular:
  - Pérdida del polianión glomerular: proteinuria.
  - Hiperfiltración y cambios hemodinámicos.
  - Fibrosis tubulointersticial.

GNF PRIMARIAS:

GNF Postestreptocóccica:
Se presenta entre 1 y 4 semanas después de una infección estreptocóccica en la piel o la faringe.

Es más frecuente en niños de 6 a 10 años. 

- Etiología y patogenia: 

Streptococo beta hemolítico del grupo A.

Mediada por complejos inmunitarios, antígeno circulante o implantado. 

- Morfología:

Glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño por:

1) Infiltración de leucitos (PMN y mononucleares).

2) Proliferación de células endoteliales y mesangiales.

3) En casos graves, formación de semilunas.

La proliferación es difusa.

- Clínica: S. nefrítico.

Malestar, fiebre, náuseas, oliguria y hematuria, 1 o 2 semanas después de recuperarse de un catarro. 

GNF rápidamente evolutiva:

- Clasificación y patogenia:

• Tipo I: Acs. anti-MBG.
  Limitada al riñón.
  S. de Goodpasture.
• Tipo II: Complejos inmunitarios.
  Idiopática
  GNF postinfecciosa
  Nefritis lúpica
  Púrpura de Schönlein-Henoch (nefropatía IgA)
  Otras
• Tipo III: Pauciinmunitaria.
  Asociada a ANCA
  Idiopática
  Granulomatosis de Wegener
  Poliangeitis microscópica

- Morfología:

Riñones aumentados de tamaño.

El cuadro histológico está dominado por semilunas claramente diferenciadas, las cuales se forman por proliferación de las células parietales y migración de monocitos y macrófagos al espacio urinario. 

Son frecuentes las hebras de fibrina entre las capas celulares de las semilunas. 

- Clínica:

Hematuria con cilindros hemáticos en orina, proteinuria moderada que puede alcanzar valores nefróticos, hipertensión y edema variables. 

Nefropatía membranosa:

Causa más frecuente de S. nefrótico en adultos. 

Se asocia a:

• Fármacos
• Tumores malignos subyacentes
• LES
• Infecciones
• Otros trastornos autoinmunes

- Patogenia:

Mediada por complejos inmunitarios. 

- Morfología:

Engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular por depósito de complejos inmunitarios entre la membrana basal y las células epiteliales supraadyacentes, con afectación de los podocitos. El material de la membrana basal se localiza entre estos depósitos, con el aspecto de espículas irregulares que hacen protrusión desde la MBG. 

- Clínica:

S. nefrótico.

Enfermedad de cambios mínimos:
Causa más frecuente de S. nefrótico en niños.

- Etiología y patogenia:
Es desconocida, existe una pérdida de polianiones glomerulares con lesión de los podocitos.

- Morfología:
La principal lesión se encuentra en las células epiteliales viscerales, que muestran borramiento uniforme y difuso de los podocitos, que son reemplazados por un ribete de citoplasma que, muestra vacuolización, inflamación e hiperplasia de las vellosidades.
Las células de los túbulos proximales están cargadas a menudo con lípidos y proteínas reflejando la reabsorción tubular de las lipoproteínas que atraviesan los glomérulos enfermos.

- Clínica:
S. nefrótico.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria:
Responsable del S. nefrótico en 10-35% de los casos en niños y adultos.

- Clasificación y tipos:
    - Como enfermedad primaria (idiopática)
    - En asociación a otras enfermedades como la infección por HIV.
    - Como un proceso secundario que reflejaría la cicatrización de lesiones necrosantes previamente activas, en casos de glomerulonefritis focal.
    - Como componente de la respuesta adaptativa a la pérdida del tejido renal en los estadios avanzados de otras enfermedades renales.
    - En las formas hereditarias infrecuentes del s. nefrótico en las que la enfermedad se debe a mutaciones en los genes que codifican las proteínas localizadas hacia el diafragma en hendidura.

- Patogenia:
Desconocida, nefropatía por ablación, factor plasmático, lesión de podocitos.

- Morfología:
Las lesiones afectan solo a una minoría de los glomérulos.
En los segmentos escleróticos se aprecia el colapso de las asas capilares, aumento de la matriz y depósito segmentario de proteínas plasmáticas siguiendo la pared capilar (hialinosis).

- Clínica:
S. nefrótico, proteinuria no nefrótica.

Glomerulonefritis membranoproliferativa:
Se caracteriza por alteraciones de la membrana basal glomerular, proliferación de células del glomérulo e infiltrado leucocitario.

- Patogenia:
Depósito de complejos inmunes.

- Morfología:
Glomérulos grandes e hipercelulares, tando por proliferación de las células del mesangio como en lo que se conoce como proliferación endocapilar, que afecta al endotelio capilar y a los leucocitos infiltrantes. Los glomérulos tienen aspecto lobulado. La MBG está engrosada.

- Clínica:
La mayoría se presenta en la adolescencia o al inicio de la edad adulta con s. nefrótico y un componente nefrítico que se manifiesta con hematuria o como proteinuria leve.

Nefropatía por IgA:
Es una causa frecuente de hematuria de repetición macro y microscópica y es, probablemente, el tipo de GNF más frecuente en todo el mundo.

- Patogenia:
Depósito de IgA e inmunocomplejos con IgA en el mesangio, donde activan la vía alternativa del complemento  e inician la lesión glomerular.

- Morfología:
Las lesiones varían desde glomérulos normales, o con ensachamiento mesangial y proliferación endocapilar, proliferación segmentaria confinada a algunos glomérulos o, más raro, gnf con semilunas franca.

- Clínica:
Hematuria macroscópica después de una infección de las vás respiratorias.
Se produce la evolución lenta hacia la insuficienca renal crónica en el 15-40% de los casos.


GNF SECUNDARIAS:

• Diabetes
• LES
• Amiloidosis
• Vasculitis
• Infeccione
• Asociado a linfoma, carcinoma.
  

  

  Nefropatía diabética

  
  

  

  Nefropatía lúpica
  

Aparato Respiratorio

EPOC

Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas

Existe una alteración en el flujo de aire, sobre todo en la espiración. 

• Enfisema
• Bronquitis crónica
• Asma
• Bronquiectasias

ENFISEMA

Dilatación permanente y anormal de los espacios aéreos situados más allá del bronquíolo distal y con ruptura de los septos alveolares. No hay fibrosis. 

 

- Tipos: 

• CENTROACINAR: Es el más frecuente. En partes proximales del acino, las partes distales están conservadas. Afecta prinicpalmente los vértices pulmonares.
• PANACINAR: Se afecta todo el acino. Se ubica en las bases. 
• PARASEPTAL: la porción proximal del acino es normal mientras que la alteración corresponde a la parte distal. Es más común cercano a la pleura. Es la base de muchos neumotórax espontáneo de jóvenes adultos. 
• IRREGULAR: El daño del acino es irregular, está vinculado a alguna deformidad cicatricial (TBC).

- Patogenia: 

Hipótesis del desequilibro proteasas-antiproteasas y oxidantes-antioxidantes.

Los pacientes con una deficiencia en la α1-antitripsina, antiproteasa que bloquea las elastas de los neutrófilos, poseen una mayor tendencia a desarrollar enfisema pulmonar agravada por el tabaco. Se produce la siguiente secuencia de acontecimientos:

1- Los neutrófilos, principal fuente de proteasas celulares, en condiciones normales quedan secuestrados en los capilares periféricos, incluidos los del pulmón, y muy pocos acceden a los espacios alveolares. 

2- Cualquier estímulo que incremente el número de leucocitos (macrófagos y neutrófilos) en el pulmón o la liberación de sus gránulos cargados de proteasas acentúa la actividad proteolítica.

3- A concentraciones séricas bajas de α1-antitripsina, la destrucción del tejido elástico no encuentra obstáculos y aparece el enfisema. 

En fumadores con cantidades normales de α1-AT la producción del enfisema sería por el siguiente mecanismo:

1- En los fumadores, los neutrófilos y los macrófagos se acumulan en los alveolos.

2- Los neutrófilos acumulados se activan y liberan sus gránulos con abundantes proteasas celulares que provocan un daño tisular.

3- El tabaco favorece la actividad de las elastasas en los macrófagos, su acción no es inhibida por la α1-AT y puede ejercer una digestión proteolítica de esta antiproteasa. 

A su vez el tabaco ocupa un lugar importante en el desequilibrio oxidantes-antioxidantes. El humo del tabaco lleva cantidades de radicales libres que agotan los mecanismos antioxidantes, lo que lleva al daño tisular. 

- Morfología: 

Los septos alveolares se encuentran destruidos, con imágenes en palillo de tambor o en bastón. 

Se observa infiltrado inflamatorio con netrófilos, macrófagos, LB y LT. 

- Clínica: 

Los síntomas aparecen cuando ya se ha alterado un tercio del parénquima funcional como mínimo. El paciente presenta un tórax en tonel y disnea, con una fase espiratoria claramente alargada (clave para el diagnóstico), se sienta hacia adelante en posición encorvada y respira frunciendo los labios. 

Tórax en tonel

La apariciónde cor pulmonale, a la larga de una insuficiencia cardíaca congestiva, ligada a hipertensión pulmonar secundaria, es de mal pronóstico. 

Causas de muerte en pacientes con enfisema:

1- Acidosis respiratoria y coma.

2- Insuficiencia cardíaca derecha.

3- Neumotórax. 

BRONQUITIS CRÓNICA

Paciente con presencia de tos productiva crónica sin causa evidente la mayor parte de los días durante 3 meses seguidos y por dos años. 

Es más frecuente en hombres después de los 40 años. 

Cuando persiste por durante años puede suceder lo siguiente:

1- Evolucionar a una EPOC.

2- Cor pulmonale e insuficiencia cardíaca.

3- Provocar una metaplasia y una displiasia atípica del epitelio respiratorio, lo cual puede evolucionar a una transformación cancerosa.

- Patogenia: 

Irritación mantenida por la inhalación de sustancias, como el humo de tabaco. 

1- Hipersecreción de moco en las grandes vías respiratorias vinculada a la hipertrofia de las glándulas submucosas en la tráquea y los bronquios.

2- Aumento de células caliciformes en las pequeñas vías respiratorias (bronquios pequeños y bronquíolos) que lleva a la elaboración excesiva de moco. Esto favorece la obstrucción de la vía respiratoria. 

3- Las infecciones no son responsables de poner en marcha la bronquitis crónica pero es notable para su mantenimiento y decisiva para generar las reagudizaciones. 

-Morfología: 

Hipertrofia de glándulas submucosas en tráquea y bronquios e hiperplasia de células caliciformes en bronquios y bronquíolos. 

El epitelio bronquial puede presentar zonas de metaplasia escamosa y displasia a causa del tabaco.

En los bronquios se ven tapones de moco.

Hay infiltrado inflamatorio crónico en bronquios y bronquíolos. 

- Clínica: 

El síntoma más relevante es la tos persistente productiva. Luego de muchos años aparece una disnea de esfuerzo. También puede aparecer hipercapnia, hipoxemia, y una ligera cianosis. 

Una bronquitis crónica grave de larga duración suele desembocar en un cor pulmonale con insuficiencia cardíaca. 

ASMA

Trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias que origina episodios repetidos de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, sobre todo por la noche. Frecuentemente estos síntomas están ligados a un broncoconstricción y a una limitación del flujo de aire generalizada, que es en parte reversible, de manera espontánea o con tratamiento. Las características distintivas de la enfermedad son: mayor reactividad de las vías respiratorias frente a toda una diversidad de estímulos, que se traduce en una broncoconstricción episódica; inflamación de las paredes bronquiales, y aumento de la secreción de moco. 

- Tipos: 

• Asma atópico: es la más frecuente y un ejemplo de hipersensibilidad mediada por IgE tipo I. Suele comenzar en la infancia y se desencadena a partir de alergenos ambientales, como polvo. Es normal la existencia de antecedentes familiares. Un examen cutáneo con el antígeno causal da lugar a una reacción con ronchas y eritema. 
• Asma no atópico: Es a través de infecciones respiratorias por virus. Se cree que la inflamación reduce el umbral de los receptores vagales subepiteliales frente a los irritantes. 
• Asma provocada por fármacos: La aspirina, por ej., inhibe la ciclooxigenasa y en estos pacientes hay un desvío hacia una mayor producción de leucotrienos broncoconstrictores.
• Asma profesional: Estimulada por vapores, polvos orgánicos y químicos, gases y otras sustancias químicas que desencadenan el ataque tras exposición repetida. Consisten en reacciones de tipo I, liberación de broncoconstrictores y respuestas de hipersensibilidad de origen desconocido. 

- Morfología: 
Se forman tapones de moco que ocluyen bronquios y bronquíolos. 
En los tapones se encuentran: 
Espirales de CURSHMAN: epitelio descamado.
Cristales de CHARCOT-LEYDEN: acúmulos de proteínas de membrana del eosinófilo. 
Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial debido a las broncoconstricciones.
También se observa infiltrado de eosinófilos en la pared bronquial. 
Hay aumento de colágeno tipo I y III en la membrana basal de la mucosa. 

- Clínica: 

Disnea, sibilancias, alargamiento de la espiración, la dificultad es en la salida de aire porque queda atrapado dentro de los tapones mucosos. 

BRONQUIECTASIAS
Dilatación anormal y permanente de bronquios y bronquíolos provocada por infecciones crónicas necrotizantes. 

Se deben a una serie de entidades:

• Procesos congénitos o hereditarios, como la fibrosis quística, el secuestro intralobular del pulmón, inmunodeficiencias.
• Cuadros postinfecciosos, como neumonía necrosante ocasionada por bacterias (Mycobaterium tuberculosis, Stapylococcus aureus), virus (adenovirus, de la gripe, HIV) y hongos. 
• Una obstrucción bronquial, por tumores, cuerpos extraños. 
• Otras como AR, LES, EII, transplantes. 

- Morfología:
Afección bilateral de los lóbulos inferiores donde las vías aéreas están dilatadas hasta 4 veces el tamaño normal. La dilatación puede ser cilíndrica, fusiforme o sacular. 
La luz del bronquíolo presenta pus y la mucosa úlceras. 

- Clínica:
Tos con expectoración maloliente, fiebre, a veces hemoptisis.
Complicaciones:
1- Core pulmonale.
2- Amiloidosis.
3- Abscesos. 

NEUMONÍAS
Infecciones pulmonares cuando fracasan los mecanismos de defensa normales locales o la inmunidad del huésped. 

BRONCONEUMONÍA: En pequeños, ancianos o inmunodeprimidos.

- Agentes etiológicos: 

Neumococo, Estafilococo, Escherichia Coli, Haemófilus Influenzae, Pseudomona, Klebsiella, Legionella, Estafilococo Aureus, Moraxella catarrhalis.

- Morfología: 

Afectación bilateral y basal. Focos de múltiple consolidación, no mayores de 4 cm. 

Los focos presentan exudado supurado que rellena principalmente la zonas de bronquíolos y alvéolos.

- Clínica: 

Fiebre, rales, tos con expectoración.

- Complicaciones: 

Abscesos.

Diseminación a pleura (enpiema).

Diseminación a pericardio (pericarditis supurada).

Bacteriemia.

Organización del exudado.

NEUMONÍA LOBAR:

Condensación del lóbuo o parte del mismo. En jóvenes y adolescentes, un poco más frecuente en varones.

- Agente etiológico: 

Neumococo en el 95 % de los casos. 

- Patogenia: 

La puerta de entrada es el aparato respiratorio, y la patogenicidad del neumoco reside en su cápsula que inhibe la fagocitosis, al no poder adherirse las opsoninas. Los Acs contra la cápsula confieren inmunidad.

- Morfología: 4 etapas

1) Congestión: 24 hs, hay escaso líquido serosos intraalveolar, escasos neutrófilos y gran número de bacterias. Hay rales.

2) Hepatización roja: se produce la condensación de los espacios alveolares, el sector comprometido se parece a un tejido sólido como el hígado, de  ahí el nombre. Se denomina roja porque junto con los neutrófilos extravasan eritotrocitos que tiñen la condensación. El exudado es fibrinoso. No hay rales, hay silencio auscultatorio. 

3)Hepatización gris: el exudado se vuelve fibrinopurulento. Los eritrocitos se desintegran, por lo que cambia el color de la condensación. Hay silencio auscultatorio.

4) Resolución: sin tratamiento suele presentarse en 8 a 10 días. Se reabsorbe el exudado y se expulsa con la tos. Hay rales.

Con ATB se aborta la infección en 2 a 3 días.

Hay vacuna para pacientes en riesgo.

- Clínica:

Escalofríos, fiebre muy alta, rales o silencio según la etapa. Si afecta la pleura hay dolor en puntada de costado. 

ATÍPICA PRIMARIA (NEUMONITIS): 

Es atípica porque produce inflamación intersticial y no hay focos de condensación. Se observa exudado seroso intraalveolar e infiltrado mononuclear en intersticio.

Los agentes son virales, como el virus de la gripe (Influenza A y B), Rhinovirus, Coxackie, también por micoplasma y chlamydias.

- Clínica: 

Típico cuadro gripal con fiebre, dolores articulares, musculares, disnea, tos seca y escasos signos radiográficos. Si se complica con una infección bacteriana cambia el cuadro histológico y puede llevar a la muerte.

Otra forma grave es el Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS), producido por un cornavirus.

TUMORES

CARCINOMAS

Es la neoplasia maligna importante más diagnosticada en el mundo y la causa más frecuente de mortalidad por esta causa. Esto se debe sobre todo a los efectos carcinógenos del humo del cigarrillo. 

- Etiología y patogenia: 

Surgen por acumulación paso a paso de anomalías genéticas que transforman el epitelio bronquial benigno en un tejido neoplásico. Sin embargo, a diferencia de muchos otros cánceres, en este caso se conoce la principal agresión ambiental que genera el daño genético: el humo del cigarrillo. 

Lesiones precursoras: 

Se conocen tres tipos de lesiones epiteliales precursoras:

1. Displasia escamosa y carcinoma in situ.
2. Hiperplasia adenomatosa atípica.
3. Hiperplasia idiopática difusa de las células neuroendocrinas pulmonares.

- Clasificicación: 

• Adenocarcinoma. (hombres: 37%, mujeres: 47%)
• Carcinoma epidermoide. (homrbres: 32%, mujeres 25%)
• Carcinoma microcítico. (hombres: 14%, mujeres: 18%)
• Carcinoma no microcítico. (hombres: 18%, mujeres: 10%) 

- Morfología:

ADENOCARCINOMA:

Tumor epitelial maligno con diferenciación glandular o producción de mucina por las células tumorales. 

Es el tipo más frecuente de cáncer de pulmón en mujeres y entre las personas que no fuman. Las lesiones suelen ser más periféricas y más pequeñas. 

En la perifería suele haber un patrón de diseminación bronquíoloalveolar. Los adenocarcinomas crecen con mayor lentitud que los carcinomas epidermoides pero tienden a metastatizar antes y de manera amplia. 

El carcinoma bronquíoloalveolar asienta en el parénquima pulmonar de las regiones bronquioalveolares terminales. 

   - Macroscópico: Ocupa las regiones periféricas del pulmón formando un nódulo aislado o, más a menudo, múltiples nódulos difusos que de vez en cuando confluyen para formar una consolidación parecida a la neumonía.

   - Histología: Patrón de crecimiento bronquíoloalveolar puro, sin signos de invasión vascular, pleural o del estroma. El rasgo característico es su crecimiento a lo largo de estructuras preexistentes sin destruir la arquitectura alveolar. 

Existen dos variantes: el mucinoso y el no mucinoso. 

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Aparece más en hombres y guarda relación con los antecedentes relacionados con el tabaco.

  - Histología: presencia de queratinización, a veces adopta forma de perlas escamosas o células independientes con un citoplasma denso fuertemente eosinófilo. En el epitelio bronquial adyacente a la masa tumoral puede apreciarse una metaplasia escamosa, una displasia epitelial y focos claros de un carcinoma in situ.