VÍAS URINARIAS BAJAS

URÉTERES

ANOMALÍAS CONGÉNITAS:

• Ausencia del uréter intravesical: predispone al reflujo vesicouretral.
• Uréteres dobles y bífidos: se acompañan de doble pelvis renal, los dos uréteres desembocan juntos en la vejiga formando una Y.
• Vasos renales aberrantes: el polo inferior del riñón puede recibir una vena o una arteria accesoria que puede comprimir la unión urétetropelviana, puede simular litiasis. 
• Obstrucción de la unión uretropielica: es más frecuente en varones en el uréter izquierdo.
• Divertículos: evaginación sacular de la pared del uréter, son raros, predisponen a infección. 
• Hidroureter: alargamiento y tortuosidad de los uréteres, se puede dar por procesos obstructivos durante el desarrollo o por alteración de la inervación intrínseca.
• Megaloureter: dilatación masiva, es por alteración de la inervación intrínseca o por defecto en la musculatura del uréter. 

URETRITIS:
Aunque se asocia a inflamación, normalmente no implica infección y tiene escasas consecuencias clínicas.

• Aguda: aparece en el curso de una infección renal.
• Crónica: Es producto de una aguda de larga evolución. Su importancia reside en que puede producir fibrosis, la cual puede obstruir el uréter. 

TUMORES:

• Primarios: son raros.
  - Benigno: leiomioma
  - Maligno: carcinoma de células transicionales.
• Secundarios: más frecuentes.

OBSTRUCCIONES:

Fibrosis retroperitoneal: rara, son masas fibrosas que rodean a la aorta y a los uréteres comprimiéndolos, y produciendo hidronefrosis. La fibrosis se acompaña de infiltrado inflamatorio linfocitario y eosinófilos.
Causa desconocida: se cree que podría ser autoinmune desencadenado por fármacos.
Se da en adultos.

VEJIGA

ANOMALÍAS CONGÉNITAS:

• Divertículos: evaginación sacular de la pared de la vejiga. Suelen ser múltiples, miden de 1 a 10 mm. Se caracterizan por ausencia o debilidad de la capa muscular.
  También pueden ser adquiridos (es lo más frecuente) asociados a la hiperplasia de próstata.
  Complicaciones:
  - Estasis e infecciones.
  - Formación de cálculos.
  - Reflujo vesicoureteral si está cercano a la desembocadura del uréter.
• Extrofia vesical: no se desarrolla la pared anterior del abdomen ni de la vejiga, ésta está abierta como un saco hacia el exterior.
  Complicaciones:
  - Infecciones.
  - El epitelio sufre metaplasia glandular y predispone a un adenocarcinoma.
• Fístula: comunicaciones anormales con otras visceras.
  - Vesicorrectales.
  - Vésicovaginales.
  - Vésicouterinas.
• Uraco permeable: se presenta como una fístula que comunica la vejiga con el ombligo. Si está parcialmente cerrado se forman quistes los cuales sufren metaplasia glandular y predispone al adenocarcinoma. 

CISTITIS: 

• Cistitis aguda: inflamación aguda de la mucosa vesical. Las causas son:
  - Bacterias de la flora fecal: Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo.
  - Virus: adenovirus-
  - Clamydia y mycoplasma.
  - Parásito: schistosoma haematobum (Egipto).
  - Hongos: cándida (inmunodeprimidos).
  - Irradiación: fármacos antineoplásicos.
  Morfología: cuadros purulentos (piuria, cistitis supurada), con desprendimientos de mucosa (cistitis ulcerosa) y hemorragias (hematuria: cistitis hemorrágica).
  Hay infiltrado de neutrófilos en lámina propia. Los virus, fármacos e irradiación darn cuadros hemorrágicos.
  Si en una cistitis supurada el pus coagula y se deposita sobre la mucosa necrótica, recibe el nombre de cistitis membranosa.
• Cistitis crónica: se produce por persistencia de la aguda.
  Morfología: hay mononucleares en lámina propia con engrosamiento de la misma por fibrosis. 

Clínica: 

Poliaquiuria, dolor en la región suprapúbica y disuria. Generalmente no hay fiebre, excepto en niños pequeños. 

IMPORTANTE: las cistitis predisponen a pielonefritis.

Formas especiales de cistitis crónicas:

- Cistitis intersticial.

- Malacoplaquia.

- Cistitis polipoidea.

METAPLASIA VESICALES:

• Glandular o intestinal: podría aumentar el riesgo de adenocarcinoma en extrofia y quistes de uraco.
• Escamosa: por el S. de Haematobium, da riesgo de carcinoma epidermoide.
• Nefrogénica: pueden verse túbulos en la lámina propia. Puede simular un carcinoma.

TUMORES:
El 95% son de origen epitelial y dentro de esos el 95% son carcinomas de células intersticiales. La mayoría nacen en las paredes laterales o posterior de la vejiga. 

• Papiloma: raro, menos del 1% de los tumores uroepiteliales. Se presenta en jóvenes. Únicos o múltiples. Miden 0,5 a 2 cm. Formados por un eje de tejido conectivo digitiforme rodeado de hasta 7 capas de epitelio de transición de aspecto normal. Al extirparlos pueden recidivar.
  
• Carcinoma de células transicionales: es más frecuente en varones entre los 50 y 60 años.
  Los predisponentes son:
  - Tabaco.
  - Beta naftilamina.
  - Schistosoma Haematobium.
  - Nefropatía por abuso de analgésicos.
  - Ciclofosfamida.
  - Irradiación de la vejiga.
  El carcinoma se origina a partir de lesiones precursoras como carcinoma urotelial papilar no invasivo y carcinoma in situ.
      - Grado I: se corresponde con las neoplasias uroteliales de menor potencial maligno de la ISUP. Son papilares y son difíciles de diferenciar de un papiloma. La atipía es escasa, células semejantes a las normales, hay más de 7 capas celulares. En menos del 5% de los casos se vuelven invasoras. Hay deleción del cromosoma 9.
     - Grado II: se corresponde con el carcinoma urotelial de menor grado de la ISUP y algunos con los de mayor grado. Todavía se identifica el origen transicional, más de 10 capas. Son papilares o planas. Cuando se detecta suele haber invasión, pero no suelen progresar. Falla el P53.
      - Grado III: se corresponde con el carcinoma de primer grado de la ISUP. No se identifica origen transicional, desorden, aumenteo de mitosis. Son papilares, planos o mixtos. Son más grandes que los anteriores. Alto potencial de invasión y metástasis. Falla en P53.
  
  El 50% son de grado I, siendo papilares. El otro 50% son de grado II y III, siendo papilares o planos.
  
  Evolución: tienen dos características evolutivas:
  1) Multicentricidad: aparición en un mismo momento de múltiples tumores separados entre sí.
  2) Alto poder de recidiva: cada vez que lo hacen pueden aparecer en un sitio distinto y con mayor grado. Infiltran la pared, luego órganos vecinos: recto, vagina, próstata, uréteres. Metastatizan a ganglios regionales y por vía hemática a hígado, pulmón y hueso.
  
  Clínica: el síntoma principial: hematuria indolora. Si obstruyen orificio uretral dan disuria, polaquiuria; si obstruyen el orificio ureteral dan pielonefritis.
  Factores pronóstico: si invade la capa muscular propia, factor de mal pronóstico.
  
• Carcinoma epidermoide: se asocia al S. Haematobium. Pueden ser fungosos, ulcerosos o infiltrantes. Invaden con rapidez. Mal pronóstico: el 70% muere al año del diagnóstico.
  
• Mixto: mezcla de los dos anteriores.
  
• Adenocarcinoma: raros, los predisponentes son quistes de uraco y extrofia vesical. Son secretores de mucina.